№152. Здорова новонароджена дитина

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказ МОЗ України

від _04.04.2005_ № _152__

Протокол

медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

Вступ

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду за дитиною з обмеженням медичних втручань без належних показань.

Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною, розроблений з метою покращання стану здоров’я дітей, застосування сучасних ефективних технологій фізіологічного догляду за новонародженим, практичної допомоги медичному персоналу щодо їх здійснення.

Протокол базується на основних принципах науково-доказової медицини. Він включає в себе інтеграцію нових знань в практику і процес прийняття рішень з оцінкою потенційного ризику, ефективності та обґрунтованості медичних втручань для новонародженого.

Розробка технологій протоколу базується на використанні систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень(РКД) бібліотеки Кокрана з оцінкою їх важливості і ступеня достовірності.

Характеристика досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій (шкала рівнів доказовості).

А – систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або/ високоякісний мета-аналіз ;

В – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” , РКД ;

С – когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” без рандомізації, РКД з низькою вірогідністю виникнення систематичних похибок;

D – описування серії випадків або неконтрольоване дослідження, або думка експертів;

При здійсненні догляду за новонародженим використовуються методики та технології усіх рівнів з обов’язковим урахуванням дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

1. Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі.

1.1. Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

1.2. Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого

Основна мета первинної оцінки стану новонародженого в пологовій залі – отримати відповідь на наступні питання:

1) чи немає вроджених вад розвитку і інших патологічних станів, які б вимагали невідкладного обстеження та втручання;

2) чи відбулася рання фізіологічна адаптація новонародженого.

Оцінка стану новонародженого та медичний догляд за ним здійснюється відповідно наступного алгоритму.

Таблиця №1

Оцінка стану новонародженого

Дихання

нормальне

Нерегулярне або відсутнє

Нормальне

Нормальне

<

Маса тіла/термін вагітності

>2500;>37 тижнів

>< 2500;

><37 тиж

< 2500;

><37 тиж

><2500;

><37 тиж

серцебиття

Якщо дитина дихає або кричить, має задовільний м’язовий тонус ЧСС не вимірюється

<100 уд.хв.

>100 уд.хв.

>100 уд.хв.

Вроджена вада розвитку/полог. травма

відсутня

відсутня

відсутня

наявна

Діагноз

Здоровий новонароджений

асфіксія

Мала вага при народженні

Вроджена вада розвитку/пологова травма

Медичний догляд

Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною

Медичний догляд за новонародженою дитиною з асфіксією

Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою вагою при народженні

Медичний догляд за новонародженою дитиною з вродженою вадою розвитку/полог. травм.

Зазнчені в таблиці №1 стани (здорова новонароджена дитина, новонароджена дитина з асфіксією, малою вагою при народженні, вродженою вадою розвитку/пологовою травмою) можуть бути в різних сполученнях і тому можуть потребувати сполучення процедур щодо медичному догляду.

ри виявленні порушень ранньої фізіологічної адаптації та патологічних станів медичний догляд здійснюється за відповідними протоколами.

1.3. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину (див. розділ 8), за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого) перекладає дитину на груди матері.

1.4. Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

1.5. За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

1.6. Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).

1.7. Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук (див. розділ 15) проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

1.8. Контакт «шкіра-до-шкіри» проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

1.9. Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини (див. розділ 8), вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

1.10. Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою (див розділ 4.) і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

1.11. Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

1.12. Дитина, разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

2. Тепловий ланцюжок.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С.

2.1. Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5о С-37,5о С при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

2.2. Десять кроків теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна). [B].

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25оС –28оС.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2) Негайне обсушування дитини [B].

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт “шкіра –до –шкіри”[С].

Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4) Грудне вигодовування. [A].

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті “шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5) Відкласти зважування та купання. [B].

Купання та зважування новонародженого відразу після народження приводить до втрат тепла (21) , тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину. [А].

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв’язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

8) Транспортування в теплих умовах. [B]

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення, (палату) медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю.

При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9) Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв’язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

3. Рутинні медичні втручання

3.1. Загальні положення.

Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних втручань у тому числі оглядів лікарями-спеціалістами. Кожне медичне втручання в т.ч. і огляд лікаря-спеціаліста має бути обґрунтованим та безпечним для дитини і проводитись за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

3.2. Відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки. [B].

Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки.

Якщо виникає необхідність забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, слід застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виникнення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.

Негативні наслідки рутинного відсмоктування слизу у новонароджених з ротової порожнини та носоглотки:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

3.3. Перевірка прохідності стравоходу.

Здорові новонароджені не потребують рутинної перевірки прохідності стравоходу.

Показання для обов’язкової перевірки прохідності стравоходу:

1) за наявності у роділлі багатоводдя (полігідроамніон);

2) за умови виявлення при ультразвуковому дослідженні вагітної малого шлунку плода або не виявлення його взагалі;

3) при наявності наступних клінічних ознак у новонародженої дитини:

велика кількість пінистих виділень з ротової порожнини;

при спробі годування дитини молоко повертається;

приступи кашлю з апное, ціанозом.

Негативні наслідки рутинної перевірки прохідності стравоходу:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

3.4. Цитологічне та бактеріологічне дослідження шлункового аспірату. Цитологічне та бактеріологічне дослідження шлункового аспірату у новонародженої дитини проводити недоцільно через високий ризик ускладнень та низьку діагностичну значимість.

3.5. Бактеріологічне дослідження фекалій, посівів зі шкіри пуповини, тощо.

Проведення бактеріологічних досліджень фекалій, та посівів зі шкіри, пуповини, тощо у здорових новонароджених недоцільне через низьку діагностичну значимість.

3.6. Додаткове обстеження новонародженого (лабораторні, рентгенологічні, УЗД, консультації лікарів-спеціалістів тощо)

Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консультацій лікарів-спеціалістів.

Лабораторне дослідження крові здійснюється у наступних випадках:

1) новонародженим, які були народжені жінками, що мають 0 (І) групу крові та / або Rh негативний тип крові, необхідно визначити групу крові та Rh фактор шляхом дослідження пуповинної крові [B].

2) якщо жінка не обстежена на рівень анти Rh антитіл та має Rh негативний тип крові, необхідно визначити рівень білірубіна пуповинної крові.

3.7.Зважування новонародженого.

3.7.1. Перше зважування новонародженого здійснюють в пологовій залі після проведення контакту “шкіра-до-шкіри” та прикладання дитини до грудей перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3.7.2. При зважуванні дитини дотримуються принципів забезпечення теплового ланцюжка з метою запобігання переохолодження дитини.

3.7.3. Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування.

3.7.4. Щоденне зважування новонародженої дитини проводять за медичними показаннями.

3.7.5. Перед випискою з пологового стаціонару зважування дитини є обов’язковим.

4. Лікарський догляд за новонародженим

4.1. Організаційні умови здійснення лікарського догляду новонародженого

1) Первинна оцінка стану новонародженого здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом а у разі його відсутності лікарем-акушером-гінекологом відразу після народження дитини.

2) Первинний лікарський огляд новонародженого здійснюється в пологовій залі лікарем-педіатром-неонатологом (у разі його відсутності лікарем-акушером-гінекологом) перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3) Лікар який здійснив первинний лікарський огляд записує результати огляду в медичній документації, забезпечує інформування батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

4) Якщо первинний лікарський огляд новонародженого здійснено лікарем акушером-гінекологом (у разі відсутності лікаря-педіатра-неонатолога), лікар-педіатр-неонатолог оглядає дитину протягом першої доби після народження.

5) В подальшому лікар-педіатр-неонатолог оглядає дитину щодня, відмічаючи зміни в динаміці з записом у карті розвитку новонародженого. Він інформує матір щодо стану здоров’я дитини, дає рекомендації стосовно догляду за дитиною.

6) Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини.

7) Перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараженя фонендоскопа.

8) В день виписки дитини з пологового стаціонару огляд лікаря-педіатра-неонатолога обов’язковий.

4.2. Первинний лікарський огляд новонародженого в пологовій залі.

4.2.1. Мета первинного лікарського огляду:

Визначитись щодо наявності чи відсутності у дитини вроджених аномалій, ознак інфекції, інших патологічних станів, які потребують медичного втручання.

Здійснити оцінку адаптації новонародженого.

Здійснити комплексну оцінку стану новонародженого за результатами первинного лікарського огляду та з урахуванням даних анамнезу і зробити відповідні призначення щодо подальшого медичного догляду.

4.2.2. Показники адаптації які необхідно визначити під час первинного лікарського огляду.

Таблиця №2

ОЗНАКИ

НОРМАЛЬНІ МЕЖІ

Частота серцебиття

100-160 за хв.

Частота дихання

30- 60 за хв.

Колір шкіри

рожевий, відсутній центральний ціаноз

Рухи

Активні

М’язевий тонус

Задовільний

Температура новонародженого

36,5-37,5 С

4.2.3. Схема первинного лікарського огляду новонародженого.

Колір шкіри. Відображає успішність кардіореспіраторної адаптації. У здорових новонароджених дітей вся шкіра рожева (еритема новонароджених). Під час крику шкіра може набувати легкого ціанотичного забарвлення. Шкіра еластична, може бути вкрита родовою змазкою. Доношені новонароджені мають задовільний тургор м’яких тканин, у дітей, які народжені при переношеній вагітності, шкіра суха та може злущуватися, що не потребує лікування. Необхідно звернути увагу на наявність milia, монголоїдних плям, токсичної еритеми, які не вимагають лікування.

Поява жовтяниці в першу добу є патологічною. Звертають увагу на наявність набряків, пальпують лімфовузли. Перевіряється симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м’які тканини пляма зникає через 3 сек. Утримання плями понад 3 сек. свідчить про порушення мікроциркуляції.

Голова та череп: форма голови може бути брахіоцефалічна, доліхоцефалічна. Обвід голови 32-38 см у доношених.

За умови наявності родової пухлини або кефалогематоми необхідно відмітити розміри з зазначенням меж, консистенцію.

Визначаються розміри та стан великого тім’ячка та малого тім’ячка (за наявності). Оцінюється стан черепних швів: сагітальний шов може бути відкритий i ширина його не більше 3 мм. Інші шви черепа пальпуються на межі з’єднання кісток.

3) Обличчя: загальний вигляд визначається відповідно до положенням очей, носа, рота, визначають ознаки дизморфії.



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Посмотреть все