неотложка

ГЛАВА 15. НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ

15.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика — острый болевой синдром, возникающий вследствие внезапного нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почки в результате обструкции мочеточника.

Этиология и патогенез. Наиболее часто препятствием к пассажу мочи являются камни почечной лоханки и мочеточника, поэтому типичная почечная колика служит одним из достоверных признаков уролитиаза. Однако она может возникнуть и при любой другой обтурации мочеточника: сгустками крови, слепками мочевых солей, скоплением гноя, слизи, микробов, казеозными массами при туберкулезе почек, кусочками опухоли, оболочками кист и др. Выраженный нефроптоз с перегибом мочеточника, рубцовые сужения и сдавливания его извне новообразованиями или увеличенными лимфатическими узлами также могут явиться причиной почечной колики.

Механизм развития почечной колики следующий. В результате появления препятствия для оттока мочи происходит задержка ее пассажа из почечной лоханки, в то время как мочеобразование продолжается. Как следствие возникает перерастяжение мочеточника, почечной лоханки и чашечек выше места обструкции. Мышечные сокращения, переходящие в спазм чашечек, почечной лоханки и мочеточника в ответ на препятствие, еще больше повышают давление в мочевых путях, в связи с чем возникают пиеловенозные рефлюксы, начинает страдать почечная гемодинамика. Нарушается кровоснабжение в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющийся гипоксией паренхимы. Таким образом, расстройство уродинамики нарушает почечное кровообращение, страдает трофика органа. Отечная почечная ткань сдавливается внутри окружающей ее плотной фиброзной капсулой. Перерастяжение и сдавливание нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводят к возникновению сильных приступообразных, почти всегда односторонних болей в поясничной области.

Приступ почечной колики может случиться неожиданно при полном покое. Из предрасполагающих факторов, способствующих его возникновению, следует отметить физические напряжения, бег, прыжки, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге.

Симптоматика и клиническое течение почечной колики характеризуются внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение. Возбуждение и беспокойное поведение пациентов является характерной особенностью почечной колики, и этим они отличаются от больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Иногда боль может локализоваться не в области поясницы, а в подреберье или во фланге живота. Типичная иррадиация ее — вниз по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую области с той же стороны, по внутренней поверхности бедра, в яичко, головку полового члена у мужчин и в большие половые губы у женщин. Такая иррадиация болей связана с раздражением ветвей n. genitofemoralis. Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиации боли при почечной колике от нахождения камня в мочевых путях. При его расположении в лоханке или прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли отмечается в поясничной области и подреберье. По мере прохождения камня по мочеточнику усиливается иррадиация вниз, в половые органы, бедро, паховую область, присоединяется учащенное мочеиспускание.

Чем ниже расположен камень в мочеточнике, тем более выражена дизурия.

Диспептические явления в виде тошноты, рвоты, задержки стула и газов с вздутием живота нередко сопровождают приступ почечной колики и требуют проведения дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости. Температура тела чаще нормальная, однако при наличии инфекции мочевых путей возможно ее повышение.

Неожиданно начавшись, боли так же внезапно могут прекратиться вследствие изменения положения камня с частичным восстановлением оттока мочи или его отхождения в мочевой пузырь. Чаще, однако, приступ стихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обостряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, следовать один за другим с короткими промежутками, совершенно изматывая больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит от продвижения камня по мочевыводящим путям. Однако не всегда приступ почечной колики бывает типичным, что затрудняет его распознавание.

Диагностика почечной колики и заболеваний, вызвавших ее, основывается на характерной клинической картине и современных методах обследования. Немаловажное значение имеет правильно собранный анамнез. Следует выяснить, были ли у больного раньше аналогичные приступы болей, проходил ли он обследования по этому поводу, наблюдалось ли ранее отхождение камней, имеются ли другие заболевания почек и мочевыводящих путей.

Объективное обследование в ряде случаев позволяет прощупать увеличенную болезненную почку. При пальпации в момент приступа почечной колики отмечаются резкая болезненность в поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное напряжение мышц. Симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) положительный. Весьма характерными при почечной колике являются изменения в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обильного осадка или отхождение камней во время приступа или после него подтверждают почечную колику. Гематурия может быть различной интенсивности — чаще микро- и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты.

Следует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи может оказаться нормальным, так как в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая только здоровой почкой. В крови могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Для установления причины, вызвавшей приступ почечной колики, выполняют ультразвуковые, рентгенорадионуклидные, инструментальные, эндоскопические обследования и МРТ.

Трудно переоценить значение ультразвукового исследования, которое позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, ширину паренхимы.

Ультразвуковая картина при почечной колике характеризуется разной степенью выраженности расширения чашечно-лоханочной системы. Камень может быть лоцирован в лоханке, расширенном прилоханочном или предпузырном отделе мочеточника. При динамической сцинтиграфии отмечается резкое снижение или полное отсутствие функции почки на стороне колики.

Исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское обследование. Достаточно информативным оказывается обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей. Важно, чтобы на снимке в поле зрения попали все отделы мочевой системы, поэтому его следует делать на большой пленке (30 х 40 см). При хорошей подготовке на обзорном снимке видны четко очерченные тени почек, края пояснично-подвздошных мышц. При почечной колике на обзорной рентгенограмме в проекции предполагаемого расположения почек, мочеточников и мочевого пузыря могут быть обнаружены тени конкрементов. Интенсивность их может быть различной и зависит от химического состава камней. Рентгенонеконтрастные уратные камни встречаются до 7-10 % случаев.

Экскреторная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени предполагаемого конкремента к мочевыводящим путям, раздельное состояние выделительной функции каждой почки, влияние камня на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников. В тех случаях, когда приступ почечной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой системы (гидронефроз, нефроптоз, перегиб, стриктура мочеточника и др.), с помощью урографии можно установить правильный диагноз. Анатомическое состояние почек и мочеточников при экскреторной урографии может быть определено в тех случаях, когда почка функционирует и выделяет с мочой контрастное вещество. На высоте почечной колики функция почки в результате высокого давления в чашечно-лоханочной системе может временно отсутствовать (блокированная, или «немая», почка). В таких случаях наличие камня, в том числе и рентгенонегативного, а также анатомическое состояние почек и мочевых путей позволяют установить мультиспиральная КТ и МРТ.

Важное место в диагностике почечной колики, а также заболеваний, которые ее вызывают, принадлежит цистоскопии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника и ретроградной уретеропиелографии. При цистоскопии может быть видно ущемление конкремента в интрамуральном отделе мочеточника, нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность распространяется и на окружающую слизистую мочевого пузыря. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемленный конкремент (рис. 16, см. цв. вклейку). В отдельных случаях из устья может выделяться слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. Определение функции почки и мочеточников путем хромоцистоскопии (рис. 14, см. цв. вклейку) является наиболее быстрым, простым и достаточно информативным методом, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Если тень, подозрительная на конкремент, вызывает сомнение, проводят катетеризацию мочеточника. При этом катетер может остановиться около камня или иногда его удается провести выше. После чего делаются обзорные рентгеновские снимки соответствующего отдела мочевых путей в двух проекциях. Диагноз уретеролитиаза устанавливается, если на снимках тени предполагаемого конкремента и катетера совмещаются. Несовпадение указанных теней исключает наличие конкремента в мочеточнике. В тех случаях, когда катетером камень удается продвинуть вверх в лоханку и тень его исчезает из проекции мочеточника, появляясь в области почки, а приступ почечной колики сразу проходит, диагноз уролитиаза не вызывает сомнений. Для уточнения диагноза, а также для получения информации о состоянии чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника проводят ретроградную уретеропиелографию.

Дифференциальную диагностику почечной колики чаще всего приходится проводить с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, ущемленной грыжей, перекрутом кисты яичника, внематочной беременностью. Эти острые хирургические заболевания требуют экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям, в то время как при почечной колике допустима и часто эффективна консервативная терапия.

Боль при аппендиците может напоминать таковую при почечной колике в случае высокого ретроцекального и ретроперитонеального расположения червеобразного отростка. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются характер развития и интенсивность боли. При аппендиците она чаще развивается постепенно и редко достигает такой силы, как при почечной колике. Даже в тех случаях, когда боль бывает достаточно сильной, она все-таки терпима. Больные с острым аппендицитом, как правило, лежат спокойно, в выбранной позе. Пациенты с почечной коликой чаще беспокойны, беспрерывно меняют положение тела, не находят себе места. Дизурия при остром аппендиците появляется редко, хотя при тазовом расположении червеобразного отростка она возможна. Характерным признаком острого аппендицита является тахикардия, которой почти никогда не бывает при почечной колике. Рвота при том и другом заболевании имеет место почти всегда, но при аппендиците она чаще однократная, а при почечной колике повторяется много раз на высоте продолжающихся приступов боли. Глубокая пальпация живота в правой подвздошной области при остром аппендиците вызывает отчетливую боль, определяются положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.), которые при почечной колике отсутствуют. Для почечной колики характерна болезненность при поколачивании по поясничной области с соответствующей стороны (симптом Пастернацкого), что при остром аппендиците не наблюдается. Острый аппендицит, как правило, не сопровождается изменениями в анализах мочи, в то время как для почечной колики характерны эритроцит- и лейкоцитурия, ложная протеинурия.

В дифференциальной диагностике почечной колики и острой хирургической патологии органов брюшной полости используется хромоцистоскопия. При остром аппендиците функция почек не нарушена, и через 3-6 мин после внутривенного введения 3-5 мл 0,4 % раствора индигокармина из устьев мочеточников выбрасываются струйки окрашенной в синий цвет мочи (рис. 14, см. цв. вклейку). В случае почечной колики вследствие нарушения проходимости мочеточника при хромоцистоскопии на пораженной стороне выделение индигокармина резко запаздывает или отсутствует.

Возможны трудности в дифференциальной диагностике почечной колики с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое значение в таких случаях имеют анамнез и клиническая картина заболевания. Прободная язва характеризуется «кинжальным» характером болей в эпигастральной области. Типичным для данного заболевания является редкая, однократная и необильная рвота или ее отсутствие в противоположность почечной колике, при которой рвота бывает почти постоянно. Началу заболевания, как правило, предшествует длительный язвенный анамнез. Больные малоподвижны, они как бы боятся изменить положение тела в постели. Брюшная стенка в подложечной области, а иногда и по всему животу напряжена, резко выражены симптомы раздражения брюшины. Наблюдается исчезновение печеночной тупости, а при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в правом поддиафрагмальном пространстве.

Иногда почечную колику приходится дифференцировать с острым холециститом, желчнокаменной коликой, острым панкреатитом. Боли при холецистите и желчнокаменной колике локализуются в правом подреберье, при панкреатите чаще носят опоясывающий характер. Живот вздут, отмечается его болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Иногда удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Деструктивные формы холецистита и панкреатита сопровождаются картиной гнойного перитонита.

Довольно трудно бывает отличить почечную колику от непроходимости кишечника. Это объясняется тем, что в клинической картине этих заболеваний имеется немало общего: резкое вздутие живота, рвота, метеоризм, парез кишечника, задержка газов и стула. Однако при кишечной непроходимости состояние больного, обусловленное интоксикацией, более тяжелое. Боли при непроходимости кишечника носят схваткообразный характер, в отдельных случаях через брюшные покровы видна его перистальтика, чего не наблюдается при почечной колике.

Клиническая картина ущемленной пупочной или паховой грыжи может быть сходной с таковой при почечной колике. Установить диагноз помогает тщательно собранный анамнез, так как в большинстве случаев больные знают о существовании у них грыжи. Пальпаторное исследование передней брюшной стенки пупочной области и паховых колец позволяет обнаружить ущемившийся напряженный, болезненный грыжевой мешок.

В настоящее время основными методами дифференциальной диагностики почечной колики и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости являются лучевые методы исследования (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная КТ с контрастированием) МРТ и хромоцистоскопия, позволяющие в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз.

Лечение. Купирование почечной колики следует начинать с тепловых процедур. К ним относятся: грелка, горячая ванна (температура воды 38-40 °С). Тепловые воздействия интенсифицируют кожное дыхание, крово- и лимфообращение. Содружественная реакция гладких мышц, сосудов кожи и внутренних органов особенно четко проявляется при местных тепловых гидропроцедурах (например, при согревании поясничной области одновременно расширяются кожные сосуды, сосуды почек, расслабляются гладкие мышцы мочеточника).

Тепловые процедуры комбинируют с нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак по 50-75 мг внутримышечно, кеторолак по 10-30 мг внутримышечно), спазмолитиками (баралгин, спазган, но-шпа) и растительными препаратами (цистон, цистенал, фитолизин), которые позволяют хорошо купировать почечную колику.

Хлорэтиловая и внутрикожная новокаиновая блокады. Действие парентерально вводимых лекарств (исключая внутривенные инъекции) начинает проявляться лишь через 20-40 мин, поэтому весьма рационально одновременно провести быстро проявляющие свои свойства хлорэтиловую или внутрикожную новокаиновую блокаду. Особого внимания заслуживает паравертебральная хлорэтиловая блокада, которая является хорошим пособием в ургентной помощи как обезболивающее средство, так и в качестве дифференциально-диагностического теста для отличия почечной колики от острых хирургических заболеваний брюшной полости. Обезболивающий эффект хлорэтилового орошения объясняется воздействием термического фактора на вегетативные образования кожи (сосуды, рецепторы, потовые железы, сосочковые гладкие мышцы и т. п.) в зоне Захарьина-Геда, имеющие ту же сегментарную вегетативную симпатическую иннервацию, что и взаимосвязанные с кожными покровами соответствующие внутренние органы. Как известно, симпатическая иннервация почки и мочеточника относится к X-XI-XII грудным и I поясничному сегментам спинного мозга, проецируясь на кожные покровы зоной от соответствующих позвонков кпереди через реберно-подвздошный промежуток на переднюю брюшную стенку.

В тех случаях, когда почечная колика не купируется, проводится новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин (блокада по Лорин-Эпштейну), что особенно эффективно при локализации камня в нижней трети мочеточника.

Наиболее эффективным патогенетическим лечением почечной колики в стационарных условиях является восстановление оттока мочи из почки путем катетеризации, стентирования мочеточника (рис. 21, 22, см. цв. вклейку) или чрескожной пункционной нефростомии.

Прогноз относительно почечной колики при своевременном устранении причины, вызвавшей ее, благоприятный.

15.2. ГЕМАТУРИЯ

Гематурия выделение крови (эритроцитов) с мочой, обнаруживаемое визуально и/или при микроскопическом исследовании осадка мочи.

Эпидемиология. Распространенность гематурии в популяции достигает 4 %. С возрастом частота появления гематурии увеличивается: от 1,0 до 4,0 % у детей до 9-13 % у лиц старческого возраста.

Классификация. По количеству крови в моче разделяют:

макрогематурию — наличие ее в моче определяется визуально;

микрогематурию — при микроскопии осадка общего анализа мочи определяется более 3 эритроцитов в поле зрения, а при исследовании мочи по Нечипоренко — более 1 тыс. эритроцитов в 1 мл средней порции мочи.

В зависимости от присутствия крови в процессе акта мочеиспускания, что определяется визуально и с помощью трех- или двухстаканной пробы мочи, гематурия подразделяется на следующие виды.

Инициальная гематурия — кровь определяется в первой порции мочи. Такая гематурия возникает при локализации патологического процесса в уретре (травмы или ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала, эрозивный уретрит, калликулит, гемангиомы, папилломы, рак уретры).

Терминальная гематурия — кровь появляется в последней порции мочи. Она характерна для патологических процессов, протекающих в шейке мочевого пузыря или предстательной железе. Сочетание иннициальной и терминальной гематурии свидетельствует о поражении простатического отдела мочеиспускательного канала.

Тотальная гематурия — кровью окрашена вся моча или кровь регистрируется во всех ее порциях. Она наблюдается при кровотечении из паренхимы почки, почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. В ряде случаев источник гематурии можно определить по форме сгустков. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки, лоханки и мочеточника. Бесформенные кровяные сгустки характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя и не исключают кровотечения из почки с формированием сгустков не в мочеточнике, а в мочевом пузыре.

Этиология и патогенез. Выделяют гематурию клубочкового и внеклубочкового генеза. В первом случае причиной ее являются нефрологические заболевания: острый гломерулонефрит, системная красная волчанка, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, гемолитико-уремический синдром, болезнь Альпорта и др.

Гематурия внеклубочкового генеза развивается при заболеваниях системы крови (лейкоз, серповидно-клеточная анемия, снижение свертывания крови), приеме антиагрегантов и антикоагулянтов, болезнях сосудов (стеноз почечной артерии, тромбоз почечной артерии или вены, артериовенозная фистула) и большинстве урологических заболеваний.

Наиболее часто гематурия возникает при новообразованиях почки, верхних мочевых путей, мочевого пузыря, травме, воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей, МКБ, гидронефрозе, аденоме и раке предстательной железы и др.

Диагностика. Прежде всего, от гематурии следует отличать уретроррагию. Уретроррагией называют выделение крови из мочеиспускательного канала независимо от акта мочеиспускания. Кровь может выделяться по каплям или струйно в зависимости от степени кровотечения, источник которого расположен в уретре.

При этом окрашивается кровью и первая порция мочи (инициальная гематурия). Этот симптом свидетельствует о заболевании (рак, камень) или травме уретры.

Гематурию необходимо дифференцировать с гемоглобинурией и миоглобинурией.

При истинной гемоглобинурии моча имеет красноватую окраску или может быть даже прозрачной, а микроскопия ее осадка выявляет скопление гемоглобина или «пигментные цилиндры», состоящие из аморфного гемоглобина. Гемоглобинурия свидетельствует о гемолизе (переливание несовместимой крови, действие гемолитических ядов). Наличие «пигментных цилиндров» или слепков гемоглобина в моче вместе с эритроцитами называется ложной гемоглобинурией и связано с частичным гемолизом эритроцитов в моче.

Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина; при этом она окрашивается в красно-бурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при синдроме длительного сдавливания, размозжения тканей и связана с попаданием в мочу пигмента поперечно-полосатых мышц. Примесь крови к сперме (гемоспермия), придающая ей окрашивание от розового до коричневого, может свидетельствовать о воспалении семенных пузырьков или предстательной железы, семенного бугорка либо об онкологических поражениях перечисленных органов.

Далее у пациента с макрогематурией необходимо визуально оценить цвет мочи, который может меняться при употреблении в пищу некоторых продуктов питания (свекла, ревень) и приеме лекарственных средств (нитроксолин, марена красильная, сенна). В зависимости от количества крови в моче цвет ее изменяется от бледно-розового до насыщенно-красного, вишневого. Установление характера гематурии: инициальная, терминальная или тотальная — может указать на локализацию патологического процесса. При выраженной гематурии возможно образование сгустков крови. Червеобразная форма таких сгустков указывает на формирование их в верхних мочевыводящих путях, а образование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.

Определенное значение имеют наличие и характер болей при гематурии. В ряде случаев примесь крови в моче появляется вслед за болевым приступом, вызванным, как правило, камнем лоханки или мочеточника. При этом кровь в моче может появляться в результате как микротравм стенки лоханки или мочеточника камнем, так и разрывов форниксов и развития форникального кровотечения на фоне острой обтурации мочеточника. При опухолях почек и верхних мочевых путей наблюдается так называемая безболевая гематурия. В этом случае примесь крови в моче возникает на фоне субъективного благополучия, а боли могут развиться уже на фоне гематурии, что связано с нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей из-за сгустков крови, обтурирующих мочеточник.

Таким образом, при МКБ вначале возникают боли в соответствующей половине поясничной области, а затем гематурия, и, наоборот, при опухоли почки вначале появляется тотальная макрогематурия, а затем приступ боли.

Дизурия, сопровождающая гематурию, может указывать на воспаление мочевого пузыря (геморрагический цистит). Усиление дизурических явлений или возникновение императивных позывов при движении свидетельствуют о возможном наличии камня в мочевом пузыре. Тупые боли над лоном, дизурия и гематурия характерны для мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, вызвавшего появление данного симптома.

При объективном исследовании у больных с гематурией могут быть выявлены геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, свидетельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Отеки, повышение АД являются признаками вероятного нефрологического заболевания, а увеличение лимфатических узлов характерно для инфекционных, онкологических заболеваний или болезней крови. Пальпация живота позволяет обнаружить увеличение печени, селезенки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое ректальное, а женщинам — вагинальное исследование. Кроме того, всем больным проводят осмотр наружного отверстия уретры.

Наличие гематурии подтверждают данные общего анализа мочи и микроскопии ее осадка. Дополнительную диагностическую ценность имеют исследования мочи по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи) и по Аддису-Каковскому (содержание эритроцитов в общем объеме мочи, выделенной пациентом за сутки). В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнить исследование на селективность протеинурии. Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет установить состояние красных кровяных телец в моче. При выявлении неизмененных эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в почках и мочевых путях; наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание. Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об инфекции мочевых путей. При обнаружении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

Важную роль в диагностике урологических заболеваний, вызвавших гематурию, играет ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить форму, строение, расположение и размеры почек, состояние их чашечно-лоханочных систем, наличие и месторасположение конкрементов, кист, опухолей, опущение или аномалии почек. При этом с помощью данного метода с наибольшей достоверностью можно различать опухоль и кисту, уточнять локализацию камней в мочевых путях, в том числе рентгенонеконтрастных. При наполненном мочевом пузыре хорошо определяются предстательная железа и ее патология (аденома, рак, простатит, абсцесс, камни), стенки мочевого пузыря и содержимое его полости (опухоль, камни, дивертикул). В настоящее время УЗИ и другие современные методы диагностики (обзорная и внутривенная урография, ангиография, КТ, МРТ, сцинтиграфия, уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия) практически всегда позволяют установить не только источник гематурии, но и вызвавшее ее заболевание. Обязательным и ценным диагностическим методом при макрогематурии является цистоскопия, которая дает возможность определить источник кровотечения.

Лечение. Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации больного в урологический стационар. Консервативную терапию проводят параллельно с обследованием. Чаще гематурия не носит интенсивного характера и прекращается самостоятельно. Для лечения применяют обычные кровоостанавливающие средства: препараты кальция, карбазохром (адроксон), этамзилат (дицинон), эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, транексамовую кислоту, витамин С, плазму крови и др.

Объем и характер оперативного лечения зависят от выявленного заболевания, которое явилось причиной гематурии.

Прогноз при гематурии определяется степенью тяжести вызвавшего ее заболевания.

15.3. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Острая задержка мочеиспускания (ишурия) — невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Она может наступить внезапно или возникнуть на фоне предшествовавших дизурических явлений, таких как учащенное, затрудненное мочеиспускание, вялая, тонкая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и др.

Выделяют острую и хроническую задержку мочеиспускания. Первая проявляется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря и распирающими болями внизу живота. В тех случаях, когда при мочеиспускании часть мочи выводится, а некоторое количество ее остается в мочевом пузыре, говорят о хронической задержке мочеиспускания. Моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания, называется остаточной. Количество ее может быть от 50 мл до 1,5-2,0 л, а иногда и больше.

Этиология и патогенез. Острая задержка мочеиспускания возникает в результате урологических заболеваний или патологических состояний, вызывающих нарушение иннервации сфинктера и детрузора мочевого пузыря. Наиболее часто она развивается при целом ряде заболеваний и повреждений мочеполовых органов. К основным из них относятся:

■ заболевания предстательной железы — доброкачественная гиперплазия, рак, абсцесс, склероз, простатит;

■ мочевого пузыря — камни, опухоли, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, мочевая инфильтрация;

■ мочеиспускательного канала — стриктуры, камни, повреждения;

■ полового члена — гангрена, кавернит;

■ некоторые околопузырные заболевания у женщин.

Разрывы уретры и мочевого пузыря часто приводят к задержке мочеиспускания. И все же чаще всего она наблюдается при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. Провоцирующими факторами ее развития при данном заболевании являются острая обильная пища, алкоголь, охлаждение, длительное сидячее положение или лежание, нарушение работы кишечника,

особенно запоры, вынужденная отсрочка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре, физическое переутомление и другие факторы. Все это ведет к застою крови в малом тазу, отеку увеличенной предстательной железы и еще более выраженному сдавливанию уретры.

Причинами задержки мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавливанием или разрушением спинного мозга. Нередко острая задержка мочеиспускания наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе и у лиц молодого возраста. Такая задержка носит рефлекторный характер и, как правило, проходит после самостоятельного мочеиспускания или нескольких катетеризаций.

Симптоматика и клиническое течение острой задержки мочеиспускания довольно типичны. Больные жалуются на сильные боли в нижней части живота, мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает и быстро делается для пациентов нестерпимой. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (ложатся, становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. Боли то стихают, то повторяются вновь с большей силой. Подобного состояния никогда не бывает при анурии или острой задержке мочеиспускания, вызванной нарушением иннервации мочевого пузыря.

При объективном исследовании, особенно у больных пониженного питания, определяется изменение конфигурации нижнего отдела живота. В надлобковой области отчетливо выступает припухлость за счет увеличенного мочевого пузыря. Перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание. Иногда у больных наступает рефлекторное торможение деятельности кишечника со вздутием живота.

Диагностика острой задержки мочеиспускания и вызвавших ее заболеваний основывается на характерных жалобах больных и клинической картине. Важно при сборе анамнеза обращать внимание на характер мочеиспускания до развития ишурии (свободное или затрудненное). Необходимо уточнить время начала заболевания, его течение. В тех случаях, когда такое состояние развивается не впервые, следует выяснить способы применявшегося лечения и его результаты. При расспросе важно получить от больного сведения о количестве мочи при мочеиспускании до задержки, ее виде (прозрачность, наличие крови) и времени последнего мочеиспускания.

Чаще всего у мужчин пожилого возраста причиной острой задержки мочеиспускания является доброкачественная гиперплазия предстательной железы. По мере роста опухоли простатический отдел мочеиспускательного канала сдавливается, изгибается, его просвет суживается, удлиняется, что создает препятствие к оттоку мочи и способствует развитию ее задержки. Острая задержка мочеиспускания может наступить в любой стадии данного заболевания, в том числе и в первой, когда клиническая картина еще слабо выражена. В таких случаях она возникает на фоне относительного благополучия, содержание в мочевом пузыре 400-500 мл мочи уже вызывает мучительные позывы на мочеиспускание. Когда же заболевание развивается постепенно, емкость мочевого пузыря заметно возрастает. Он может содержать до 1-2 л и даже больше мочи. У таких больных переполненный мочевой пузырь иногда определяется визуально в виде округлого образования в надлобковой области.

В диагностике заболеваний предстательной железы основное место принадлежит ее пальцевому исследованию через прямую кишку, ультразвуковому, рентгенологическому исследованию и определению уровня простатического специфического антигена.

Камни мочевого пузыря и уретры нередко являются причиной острой задержки мочеиспускания. Нарушение акта мочеиспускания при камнях мочевого пузыря во многом зависит от расположения и размеров камня. При мочеиспускании наблюдается прерывистость и закладывание струи мочи. Если камень вклинивается во внутреннее отверстие уретры и полностью закрывает его, развивается острая задержка мочеиспускания. Такое состояние наблюдается чаще тогда, когда больной опорожняет мочевой пузырь стоя. При перемене положения тела камень может отойти назад в пузырь, и мочеиспускание в таком случае восстанавливается. Если же камень смещается за пределы мочевого пузыря в уретру и полностью закрывает ее просвет, то острая задержка мочи бывает стойкой.

Разрывы мочеиспускательного канала, посттравматические стриктуры и сужения другого генеза часто осложняются острой задержкой мочеиспускания. Диагноз в таких случаях устанавливается на основании данных анамнеза, уретрографии и уретроскопии (рис. 3, см. цв. вклейку).

Острую задержку мочеиспускания могут вызвать опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Ворсинчатая, флотирующая опухоль, расположенная в шейке мочевого пузыря, может закрыть внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызвать задержку мочеиспускания. При раке мочевого пузыря причиной задержки мочи может явиться как прорастание шейки мочевого пузыря опухолью, так и массивное кровотечение с образованием сгустков крови. Следует также иметь в виду, что кровь в мочевом пузыре с образованием сгустков не только наблюдается при опухолях, но может иметь место и при сильных почечных кровотечениях и кровотечениях из предстательной железы.

Острая задержка мочеиспускания может развиться при заболеваниях и травме спинного мозга.

Дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания следует проводить с анурией. И при том, и при другом состоянии больной не мочится. Однако при острой задержке мочеиспускания мочевой пузырь переполнен, больной ощущает распирающие боли внизу живота и сильные позывы к мочеиспусканию, но помочиться не может из-за препятствия в шейке мочевого пузыря или уретре. При анурии моча не поступает из почек и верхних мочевых путей в мочевой пузырь, он пуст, позывы к мочеиспусканию отсутствуют.

Лечение. Оказание неотложной помощи больным с острой задержкой мочеиспускания заключаются в ее эвакуации из мочевого пузыря. Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией, надлобковой капиллярной пункцией и выполнением троакарной эпицистостомии.

Наиболее частым и малотравматичным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими эластическими катетерами. Следует иметь в виду, что в значительном числе случаев острая задержка мочеиспускания может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря или оставлением на короткое время постоянного катетера. Если акт мочеиспускания не восстанавливается, может возникнуть необходимость в повторной катетеризации. Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Она противопоказана и при разрыве уретры. Катетеризацию мочевого пузыря выполняют с соблюдением правил асептики. Следует избегать попыток насильственного проведения катетера, так как при этом наносится травма предстательной железе и мочеиспускательному каналу. В результате такой катетеризации возможны уретроррагия или развитие уретральной лихорадки с повышением температуры тела до 39-40 °С.

В тех случаях, когда катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером выполнить не удается или она противопоказана, следует направить больного в стационар для катетеризации металлическим катетером, пункции мочевого пузыря или троакарной эпицистостомии.

Прогноз при острой задержке мочеиспускания благоприятный, так как она всегда может быть устранена одним из вышеперечисленных способов, что нельзя сказать о причинах, ее вызвавших. Стабильное восстановление мочеиспускания наступает только в результате радикального лечения заболевания, приведшего к острой задержке мочеиспускания

15.4. АНУРИЯ

Анурия — прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников.

Классификация. Анурию подразделяют на аренальную, преренальную, ренальную и постренальную.

Аренальная анурия наступает при отсутствии почек. Такое состояние может быть врожденным (аплазия почек) или вызываться удалением единственной или единственно функционирующей почки.

Преренальная (сосудистая) анурия обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения.

Ренальная (паренхиматозная) анурия обусловлена токсическим поражением почечной ткани или хроническими заболеваниями почек.

Постренальная (обструктивная) анурия развивается в результате непроходимости мочеточников или мочеточника единственной почки.

Этиология и патогенез. Основными причинами преренальной анурии являются кардиогенный или травматический шок, эмболия и тромбоз почечных сосудов, коллапс, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, то есть состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса. Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к резкому редуцированию кровотока в почке за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне, возникает ишемия почечной паренхимы и на ее фоне — отторжение эпителия проксимальных канальцев вплоть до острого тубулярного некроза.

Ренальная анурия вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди. Выраженное нефротоксическое действие характерно для ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств. Рентгеноконтрастные вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии. Причины миоглобинурии могут быть травматическими, например синдром длительного сдавливания, и нетравматическими, связанными с поражением мышц при длительной алкогольной или наркотической коме. Ренальную анурию может вызывать острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др.

Постренальная анурия развивается в результате нарушения оттока мочи из почек за счет обструкции мочеточника (-ов) камнями, опухолями верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, сдавливании их новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями, а также вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться необратимым состоянием — тубулярным некрозом.

Симптоматика и клиническое течение анурии характеризуются нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и уремией (см. главу 13.1).

Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в экстренном порядке. Прежде всего, следует отличить анурию от острой задержки мочеиспускания. Последняя характеризуется тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. При анурии моча в мочевом пузыре отсутствует, больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию и ведут себя спокойно. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря.

После того как диагноз анурии подтвержден, следует выяснить ее причину. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику постренальной анурии от других ее видов. С этой целью выполняют УЗИ почек, которое позволяет подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы. Еще более объективным тестом является двусторонняя катетеризация мочеточников. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ренальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие анурии. При шоке главной является терапия, направленная на нормализацию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови. Целесообразно введение белковых растворов и крупномолекулярных декстранов. При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удалить их путем промывания желудка и кишечника. Универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол.

В случае постренальной обструктивной анурии терапия должна быть направлена на раннее восстановление оттока мочи: катетеризацию, стентирование мочеточников, чрескожную пункционную нефростомию.

Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты, рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития. Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев.

15.5. ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ЯИЧКА

Одним из наиболее частых острых патологических состояний, особенно в детском возрасте, является перекрут яичка, что приводит к сдавливанию кровеносных сосудов с развитием некроза органа.

Этиология и патогенез. Различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка.

Вневлагалищный перекрут яичка наблюдается обычно у детей до года и связан с повышенной подвижностью семенного канатика и яичка в этом возрасте. Если перекрут яичка произошел во внутриутробном периоде, то после рождения ребенка отмечается увеличение соответствующей половины мошонки и наличие в ней опухолевидного образования, значительно превышающего по размерам яичко.

Гораздо чаще наблюдается внутривлагалищный перекрут, обусловленный анатомо-функциональными особенностями детского организма и поэтому чаще возникающий у детей, чем у взрослых. Внутривлагалищному перекруту способствует относительно большая длина семенного канатика у детей в сочетании с высоким соединением его с влагалищной оболочкой, более сильная, чем у взрослых, сократительная способность мышцы, поддерживающей яичко, а также слабая фиксация придатка яичка к коже мошонки. Следующее за перекрутом нарушение проходимости венозных и артериальных сосудов яичка ведет к застойным явлениям, тромбозу и некрозу.

Симптоматика и клиническое течение. В большинстве случаев перекруту яичка предшествуют физическое напряжение или травма. Основным симптомом наступившего перекрута яичка является внезапная сильная боль в яичке и соответствующей половине мошонки, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой. Яичко обычно пальпируется у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка, а семенной канатик утолщен. В последующем присоединяются отечность и гиперемия мошонки.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Помимо клинических проявлений при этой патологии необходимо учитывать данные анамнеза. Наличие в прошлом внезапной боли в яичке, самостоятельно исчезавшей, должно наводить на мысль о предрасположенности к перекруту. Перекрут яичка, ошибочно принятый за воспаление и леченный консервативно, всегда заканчивается некрозом органа.

Дифференцируют перекрут яичка прежде всего с острым эпидидимитом и орхитом. При этих заболеваниях имеются все признаки острого воспаления: увеличение яичка, отек мошонки, гиперемия ее кожи и высокая температура тела.

Лечение и прогноз. Лечение перекрута яичка должно быть оперативным и неотложным. В тех случаях, когда хирургическая коррекция была произведена не позже 3-6 ч после возникновения перекрута, жизнеспособность яичка восстанавливается, в противном случае развивается некроз яичка с последующей его атрофией.

15.6. ПРИАПИЗМ

Приапизм — острое заболевание, заключающееся в длительной патологической эрекции без сексуального влечения и полового удовлетворения. Эрекция может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, не проходить после совершения полового акта и не заканчиваться эякуляцией и оргазмом. Распространенность данного заболевания, по данным литературы, от 0,1 до 0,5 %.

Этиология и патогенез. К возникновению приапизма приводят: 1) патология нервной системы и психогенные нарушения; 2) интоксикации; 3) гематологические заболевания; 4) местные факторы. К первым относят заболевания, приводящие к стимуляции соответствующих зон спинного и головного мозга (травмы, опухоли, спинная сухотка, рассеянный склероз, менингит и др.), истерию, неврастению, психоневроз на почве эротических фантазий. Ко вторым — отравления химическими веществами, лекарственными препаратами, алкогольную интоксикацию. Третью группу факторов составляют заболевания системы крови (серповидно-клеточная анемия, лейкозы). И, наконец, местные факторы включают интракавернозное введение вазоактивных препаратов, фимоз, парафимоз, кавернит, опухоли и травмы полового члена и др.

Классификация. Приапизм подразделяют на ишемический, неишемический и рецидивирующий.

Ишемический (веноокклюзионный, low-flow) приапизм возникает в 95 % случаев всех вариантов данного заболевания. При веноокклюзионном приапизме скорость кровотока резко снижается и может полностью прекратиться. В результате наступает ишемия, развиваются фиброз кавернозных тел и органическая эректильная дисфункция. Уже через 12 часов появляются изменения в тканях, а через 24 часа наступают необратимые последствия.

Неишемический (артериальный, high-flow) приапизм возникает при травматизации полового члена или промежности с повреждением артерий, в результате чего формируется артерио-лакунарная фистула. При этой разновидности приапизма нарушения трофики тканей незначительны.

Рецидивирующий (перемежающийся, или возвратный) приапизм является вариантом ишемического. Он характеризуется волнообразным течением: длительные периоды болезненной эрекции сменяются ее спадом. Возвратный приапизм чаще встречается при заболеваниях центральной нервной системы, психических расстройствах и болезнях крови.

Симптоматика и клиническое течение. Приапизм наступает внезапно и может продолжаться длительное время, совершенно изматывая больного. Патологическая эрекция сопровождается сильными болями в половом члене, крестцовой области. Пенис становится напряженным, резко болезненным, кожные покровы его приобретают синюшный оттенок. Направление полового члена — дугообразное, под острым углом к животу. Головка пениса и спонгиозное тело уретры — мягкие, ненапряженные. Мочеиспускание не нарушено. Развитие приапизма определяется неадекватностью притока и оттока крови в кавернозные тела.

Клинические проявления приапизма могут развиться спустя несколько часов после полученной травмы и характеризуются неполноценной эрекцией. Однако при стимуляции развивается полноценная эрекция. В отличие от ишемического приапизма неишемический может протекать и в безболевой форме, а также может купироваться самостоятельно или после полового акта. Наличие или отсутствие боли в половом члене является одним из диагностических признаков, отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального.

Диагностика основана на жалобах пациента и его осмотре. В дифференциальной диагностике ишемического и неишемического приапизма используют данные доплерографии и газометрии крови, аспирированной из кавернозных тел. При артериальном приапизме эхографическая картина будет указывать на нарушение целостности артерий полового члена. Парциальное давление кислорода и pH крови не изменяются. Для веноокклюзивного приапизма характерны гипоксия, ацидоз. Длительная локальная гипоксия кавернозной ткани является повреждающим фактором, приводящим к ее склерозу и развитию эректильной дисфункции.

Лечение. Приапизм относится к ургентным патологическим состояниям и требует экстренной госпитализации. Неотложная консервативная терапия включает седативные и обезболивающие препараты, антикоагулянты, местную гипотермию, антибиотико- и противовоспалительную терапию, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови; интракавернозно вводятся α-адреномиметики.

Хирургическое лечение производят при неэффективности консервативной терапии. Оно направлено на восстановление оттока крови из полового члена путем наложения сосудистых шунтов. Наиболее широко используют разрез кавернозных тел, их аспирацию с последующей перфузией, спонгио-кавернозный и сафенокавернозный анастомоз, который заключается в соединении напрямую кавернозного тела и большой подкожной вены бедра (vena saphena magna).

Прогноз благоприятный в плане ликвидации заболевания и сомнительный в отношении эректильной функции. При развитии органической импотенции прибегают к фаллопротезированию.